七天记者 颜宏
每年的政府财政预算案中，医疗健康方面的支出都是预算中的大头，且持续增长，但魁北克民众获得的医疗服务却每况愈下，特别是新冠病毒疫情的突然到来彻底扯下了魁省医疗系统的最后一块遮羞布，让我们真实地看到健康医疗服务网络的脆弱和不堪。虽然魁省的新冠病毒疫情爆发比卑诗省和安省要晚，却一骑绝尘，很快甩掉其他省份成为整个加拿大疫情最严重的地区，确诊感染人数和死亡人数都占到了全加拿大一半以上，特别是2020年4月初在长期护理中心CHLSD（Centres d’hébergement et de soins de longue durée）开始爆发的疫情危机和人道危机更是把魁省庞大而没有效率的医疗和社会服务系统推到了聚光灯下，让民众第一次看到这个怪兽般官僚机器的丑陋面目。
其实不仅是这次疫情的冲击，魁省医疗系统的效率低、人手短缺、管理不善、设施老旧、官僚作风严重等问题给魁省民众带来的看病难、看病慢等问题早就引起了民众和政府的关注，几乎每一届政府的卫生厅长都在上任时信誓旦旦地表示要对医疗进行改革，但却至今没有一人的改革获得了成功。
医疗系统改革史
现在和每个人都息息相关、也是魁省政府财政支出重头的医疗和社会服务体系是1971年建立起来的，政府主要承担医护服务保险者和医护系统管理者的角色。其中医护服务保险主要包括1961年创立的住院保险，即住院免费的制度设计；1970年建立并逐渐完善起来的疾病保险，即看医生、做检查等疾病诊疗免费的制度基础；随着社会的发展，又在1997年开始把药物包括进去，由政府和私营保险公司共同承担起大部分药物的费用，使得民众只需要支付一小部分甚至免费就能获得需要的药物；还有一些针对特殊群体提供的医护保险，如针对儿童的免费牙医服务，针对残疾人士的免费辅助器械等。
随着时间的推移，这套50多年前建立的系统的弊端日渐显现，并成为“吞金巨兽”，给魁省的财政带来沉重的负担，于是在1994年到1998年担任魁北克人党政府卫生厅长的Jean Rochon奉省长Lucien Bouchard“零赤字”的指示在1996年对魁省的医疗系统进行大刀阔斧地削减：关闭了7家医院和6,500 多张床位；让30,000 多名医护人员退休；创建地区委员会，即根据地区需求调整医疗服务的自治实体；让CLSC承担更多的基本医疗服务以减少医院门诊的负担。但这项改革进行时，同时赶上联邦政府削减给各个省份或地区的健康支付转移费用和魁省政府的“零赤字”目标，原本计划是把削减医院服务节省下的资金转给CLSC，从而让CLSC拥有更多的资源，提供更多的服务，但实际这笔资金转移并没有发生，可以说从那时开始，魁省的基本医疗服务，包括上门护理服务就一直处于短缺状态。
由于CLSC提供服务的短缺、魁省民众难以找到家庭医生等原因，患者不得不去医院就医，又导致魁省的医院人满为患，急诊都要等待几个、十几个小时才能见到医生，于是接替Jean Rochon的卫生厅长Pauline Marois（1998-2001）任命Michel Clair率领医疗系统调查委员会对魁省的医疗系统进行实地调查和分析，并提供改进建议。这个委员会提出的建议部分沿用至今，包括创建家庭医学小组GMF（Groupe de médecine de famille ）；推广执业护士（infirmières praticiennes）认证制度；老人的医疗保险；设立每周7天、每天24小时不间断的健康咨询热线等。
凭借Michel Clair委员会的改革建议，在2001到2003年担任卫生厅长，也就是现在的魁省省长的François Legault进行了又一次的医疗系统改革，目标是到2004年让每一个魁北克民众可以随时能看上家庭医生，并创建了第一个GMF，还通过了一项特别法案，强制家庭医生看更多的病人，否则将接到巨额罚单，但他忘记了魁省的家庭医生都是自雇职业者，并不是医院的雇员，他的强制要求对他们不产生作用。
2003年魁省大选，魁北克人党落败，Jean Charest领导的魁省自由党获得了竞选胜利，占据了魁省国民议会的多数，于是自由党政府的卫生厅长、神经外科医生Philippe Couillard（2003-2008）主导的改革方案废除了地区委员会，把CLSC、CHSLD等相关机构与医院合并，创建卫生和社会服务机构(ASSS) 以及卫生和社会服务中心 (CSSS)。这个想法在理论上是可行的，可让各个机构有效连接对同一个病人负责，比如一个老人生病住院，出院后会得到CLSC 的家庭护理，如果身体情况继续恶化，会转到CHSLD。但在实际操作中却在蒙特利尔遇到巨大的问题，那就是任何一家医院都希望独立自主，不愿意被合并，于是想尽办法抵制，再加上行政区划的限制，出现居民不能得到街对面CLSC的服务，或者负责基本医疗的CSSS辖区内居然没有医院之类的怪现象。而没有被合并的医院则争相构建超级医疗中心，催生了蒙特利尔四大医院项目的建设，即蒙特利尔大学医学中心（CHUM）、其研究中心（CRCHUM）、麦吉尔大学医学中心(CUSM) 和Centre hospitalier universitaire (CHU) Sainte-Justine。总体来说，这四个项目的总建设成本高达70 亿元，还爆出SNC-Lavalin公司为了取得建设合同，而向CUSM两名高官行贿2250万元的丑闻，最终却没有解决魁省医院不堪重负的问题。连改革的主导者Philippe Couillard最后都承认改革没有达到预期目标。
2008年接任卫生厅长的Yves Bolduc（2008-2012）则希望在医疗系统中引入丰田精益生产法，像工业生产那样在医疗系统内优化流程，提高效率、降低浪费。这位医生出身的卫生厅长在重组Alma和Val-d’Or两个地区的医疗系统时使用了这种方法，取得了令人瞩目的成果，一年内让Val-d’Or 地区医院的手术等待时间减少了40%，于是希望推广到全省，通过消除不必要的任务、优化工作流程，在民众获得医疗服务和减少等候名单方面提高20%到30% 的效率，可惜的是，医疗服务面对的是有各种情绪且复杂多变的人，不是毫无感情的机器，这套在工业生产中行之有效的方法在医疗系统中并没有产生同样的效果。其实不止在魁省，丰田生产法在其他卫生系统的应用也没有成功的案例。
担任自由党少数政府下一任卫生厅长的Réjean Hébert（2012-2014）也试图对魁省的医疗系统进行改革，并提出了一项资助居家护理的保险，可惜的是少数党政府短命，再加上预算特别紧张，根本没钱让这位居家护理的前沿学者把他的计划付诸于实践。
接下来就是大刀阔斧对魁省系列系统进行改革的Gaétan Barrette（2014-2018），他在曾改革失败的省长Philippe Couillard的支持下，在2014年、2015年连续进行两次重大医疗系统改革。在前自由党政府看来，原来全省有30多个地区医护管理机构，造成多头管理、协调行动效率低下、医护资源分配不畅等影响医护服务的问题，为此进行的改革方案是把各个地区为政的医护管理机构整合成超地区界限的CISSS中心，全省设立了22个综合保健和社会服务中心CISSS（centre intégré de santé et de services sociaux），还有9个因为围绕医科大学为主，又被称为CIUSSS的大学综合保健与社会服务综合中心（centre intégré universitaire de santé et de services）。而当时的Couillard省长为兑现预算平衡的竞选承诺，采取“勒紧腰带”的财政政策，大范围地削减了财政预算，也削减了30%的公共卫生预算。一方面他的改革因为触动利益太多，遭到一些利益群体的反对，到后期连Couillard省长也不再支持他；另一方面没有资金的支持，让他的很多设想推进不下去，或者只进行了一部分改组，就在2018年的省选中因自由党的下台而半途而废。这种未完成的高度集中管理、跨地区合并既没有解决原来的问题，又在面对突如其来的新冠病毒疫情中暴露出请示汇报的层级过多、效率低下、反应缓慢、人手分配不均等诸多弊端，使得很多人把魁省医疗系统在疫情中的糟糕表现归咎于他的改革，实际上这位放射科的专家是真的想把魁省医疗系统理顺，可惜留给他的时间太短、获得的支持太少而阻碍的力量又太大。
初次上台执政的CAQ竞选时就承诺要对积重难返的医疗系统进行改革，新一任的卫生厅长Danielle McCann（2018-2020）做为职业经理人原本想先倾听下一线人员的想法，和他们对话，提高透明度，找到魁省医疗系统的症结所在，然后再提出自己的改革建议，结果被新冠病毒疫情打断，又因为医疗系统暴露出的种种问题被替换，由原来的国库主席（Président du Conseil du trésor）Christian Dubé接任卫生厅长。这之前魁省的几任卫生厅长都是医生，这次Legault省长之所以选择一个没有医疗从业经验的经济背景人士，就是看中了他的管理才能，认为他能够团结起魁省医护领域各个机构的精英，解决医疗系统里的种种问题。
天时地利人和
临危受命的Dubé厅长也确实没有辜负省长的信任，在人员极度短缺、资源捉襟见肘的情况下，凭借着优秀的管理才能居然让魁省的医疗系统平稳度过了接下来的一波波疫情，还在去年3月底提交了名为《实施必要的卫生变革计划》（Plan pour mettre en œuvre les changements nécessaires en santé），给未来的医疗系统大改革定下了基调：到2025年改变魁省医疗系统人手短缺、管理不善、效率不高、设施老旧、官僚作风严重等问题给魁省民众带来的看病难、看病慢问题，保证民众获得有效率并人性化的护理服务。
今年3月29日，Dubé厅长正式向魁省国民议会提交了旨在提高卫生和社会服务系统效率的第15号改革法案。这个卫生系统深度改革方案长达300页，包含了1500多条改革措施，影响到35 部现行的法律，被魁省省长François Legault评价为“重要且具有历史意义”的改革法案，也被未完成心愿而抱憾的前自由党卫生厅长Gaétan Barrette赞赏为“巨大勇气”的改革。
这个法案的核心是根据实际情况，去中心化和中心化并行，该放权的地方放权，该收权的地方收权，并创造医护人员自由流动的条件。其中比较引人瞩目的内容有：创建一家“国有”的机构Santé Québec，协调卫生和社会服务部的所有运营事物。魁省卫生部将不再负责具体的事务，而是关注于方向引领和规划。Santé Québec 将像 Hydro-Québec 一样拥有总裁、副总裁和董事会，并受到“国有”企业管理相关法案的制约。Santé Québec 的总裁兼首席执行官，以及未来的董事会主席，将由政府任命。魁省目前30多个CISSS 和 CIUSSS名称将不复存在，代之以Santé Québec加地区名称，Santé Québec成为卫生和社会服务网络人员的唯一雇主，医护人员将能够从一个机构转移到另一个机构而不会失去他们的工作年限和相关福利，方便人员流动，也方便医护人员集体合同的谈判。在目前的医疗系统中，魁省政府需要和136个不同的医疗行业工会进行谈判，而改革后的行业工会经过合并后将只剩下4个。改革方案还将迫使专科医生（Médecins spécialistes）做更多的事情，例如缩短等候名单、提供周末或晚上的工作时间、参与值班等。由于这个改革方案触动了太多既得利益者的蛋糕，几乎一经推出就遭到来自各个行业工会、专家协会等机构的反对。
但不管这些既得利益者如何反对，也不管官方反对党的为了反对而反对，Dubé厅长的改革方案不仅得到了魁省省长和政府的大力支持，在新一年全部1220亿元的财政预算中给卫生、健保、医疗等健康方面预留出528亿元，还受到了大多数魁省民众的欢迎。对魁省民众来说，新冠病毒疫情已经让民众深切感受到了医疗系统的种种问题到了必须要改的境地，因此欢迎任何改革措施的实施，这种集体共识是疫情前根本无法想象的。再加上现在的CAQ政党获得了魁省议会历史第二多的议席，通过改革法案遇到的阻力不会很大，可以说这次的医疗系统改革占尽了天时地利人和，但愿能够成功。