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七天记者 梦溪 去年6月，经过6年漫长讨论之后，冰岛通过了一项关于推定同意（Presumed Consent）器官捐献的法案，规定所有年满18岁的冰岛人都将成为默认的器官捐献者，只有两种情况例外：逝者生前明确表示不希望器官被移除，或者最亲近的家属拒绝捐赠。这项法案于2019年1月1日在冰岛正式实施。 就在冰岛的这项法律正式实施4个月后，加拿大海洋三省之一的新斯科舍省（Nova Scotia）于4月2日也提交了类似法案，今后不愿意捐献器官的新斯科舍省人需要进行专门登记，否则将被设为自动同意死后捐出自己的器官和组织。在整个北美，新斯科舍省是第一个提出这种做法的省份。这不仅在该省，也在全加拿大引起了热烈的讨论。 器官捐献率低 原因复杂 加拿大人死后捐献器官的比例并不高，每百万人口中只有14.6个死亡器官捐献者，这个数字在世界发达国家中垫底，仅比荷兰的12.8人略高。加拿大全国每年有大约两千人接受器官移植手术，与此同时每年也有大约三百人在等待手术时去世。可供移植的人体器官不足由来已久，排队等候的患者全国各地有四千多人。以2012年为例，全年加拿大共有4,612人在排队等候器官捐献，大部分人是等待换肾。这一年有230人在等待中因器官衰竭死亡。在发达国家中，加拿大登记在册的器官捐献者数量仅处于中游水平。 加拿大目前大部分供移植的器官仍然来自脑死亡患者，由于恶性车祸减少等原因，死于脑部创伤的人数下降。自2006年起，一些省份开始接受来自心脏死亡患者的器官捐献（DCD）。这一类器官捐献者数量在过去几年来有所上升，但是仍低于其他国家。造成加拿大心脏死亡器官捐献滞后的原因除了医院资源和医学专家的不足以外，对“死亡”定义的界定模糊也让很多有意愿捐献器官的人或者他们的家属产生顾虑。尽管早在2005年，加拿大卫生部就制定了关于心脏死亡后器官捐献的全国标准，即在心脏停跳至少5分钟后开始摘取器官。但到目前为止，曼尼托巴、新不伦瑞克和萨斯喀彻温等省份并不实行这个标准。即使在同一个城市，不同的医院做法可能也不一样。多伦多总医院按规定等候5分钟，但在该市的圣迈克尔医院，医生会在心脏停跳后至少等候10分钟才开始摘取器官。 埃德蒙顿的重症监护专家阿里·乔夫（Ali Geoff）是心脏死亡后器官捐献的反对者之一。他认为现代医疗手段很先进，心脏停跳5分钟不见得就意味着心脏死亡不可逆转。因此从挽救患者生命的角度来说，至少应该等待20到30分钟再确认患者死亡。但是从器官捐献的角度来说，等候这么长时间则会影响到器官质量。虽然此类专业性很强的争论基本上在医学界内部进行，但很显然，相当一部分加拿大人对死后捐献器官的排斥来自被过早宣布死亡的担心。 研究也显示，人们对医务人士的信任程度越低，就越不可能去捐献器官。这种不信任可能来自个人经历，例如，根据一项针对病人家属的调查问卷，亲属在生命最后日子里得不到良好护理是不太可能同意器官捐献的。这种不信任还源于对医疗机构如何对待登记在册的器官捐献者的误解。有很多人相信，如果医生知道你是一名登记的器官捐赠者，他们就不会尽其所能来挽救你的生命。 另一个不可忽视的因素来自宗教的影响。虽然世界上许多宗教都将器官捐献视为一种爱的行为，总体持支持观点，但某些研究表明，与其他宗教相比，天主教徒不太可能捐献器官，尽管梵蒂冈天主教皇的官方立场表示支持。天主教信徒捐献意愿小似乎是由于他们对来世的信仰以及对保持身体完整性的关注。 寻求解决方法 为缓解实际捐献率低的现实难题，加拿大相关部门与医学专家一直在寻求解决方法。卡尔加里大学的两名医生曾提出有偿捐献的构想。以肾脏移植为例，卡尔加里大学研究发现，向捐献者付款一万加币，有捐献意愿的人数会上升至少5%。这项研究还发现，70%接受调查的加拿大人支持向已经死亡的捐献者付费；不过，在是否支持向在世的捐献者付费这个问题上，支持率则急剧下降。但卡尔加里大学的报告中没有涉及伦理道德的话题，只专注于讨论这种方式带来的益处。总体来说，对有偿器官捐献，目前加拿大社会上存在着强烈的反对意见。 回到新斯科舍省提交的“推定同意”器官捐献法案，其实早在2010年，当时的新民主党省政府就已经提交过类似法案，但由于种种原因，新法并没有实施。而在欧洲，除了去年通过器官捐献“推定同意，退出自由”法案的冰岛、荷兰外，类似捐献法规已经在西班牙、比利时、法国等国实行，一些地区器官捐献的数量在法案落实后增加了35%。器官移植领先全球的西班牙，自从推动“推定同意”法案后，捐献率从1990年的每百万人中有17人，上升到2012年每百万人中有35人死后捐献器官，是实行“推定同意”国家的成功典范。 新斯科舍省总理斯蒂芬·麦克尼尔（Stephen McNeil）表示，制定这样一个法案，是希望将那些愿意捐献器官却没有明确表示出来的人包括进来。他们中的一些人平时不关心器官捐献的事，也没有在器官捐献卡上签名。直到遭遇了严重事故或疾病时，他们才想起来这件事。实行“推定同意”原则上会使社会上更多的人做出器官捐献的决定并且逝世后能够真正的捐献器官，而他们生前在需要的时候得到器官的可能性更大。新斯科舍省希望新法能够将该省的器官捐献率提高到20％以上，达到一些欧洲国家的水平。 一些需要器官捐献的病人家属对这一改变非常支持，新省居民莉丝·勒孔特（Lise Lecomp）说：“我的女儿是器官接受者。我对这个决定很满意。按现在的规定，需要个人在器官捐献卡上签名才算同意器官捐赠，但很多人不会去主动注册，还有些人在想捐赠时，已为时过晚。新的法案在同意的基础上也留有自愿的空间，如果一个人不想捐赠器官也很容易拒绝。因为现在有很多人在等待捐赠器官救命，所以我觉得新法案很有意义”。 加拿大联邦政府卫生部长Ginette Petitpas-Taylor看望需要器官移植的病童。 新法引发争议 加拿大目前有约90％的人表示他们支持器官和身体其它组织捐赠，但只有不到20％的人填写了器官捐献卡。新省的“推定同意”法案可有效解决这之间的差距，却引发了巨大争议。最主要的争论集中在该法案是否侵害了生命主体本身的自主决定权。 多伦多大学的生命伦理学家克里·鲍曼（Kerry Bowman）担心这种做法是否适合加拿大社会。鲍曼认为：“我们需要重点关注的是，加拿大是一个多元文化的社会，有些文化和宗教对器官捐赠、或器官捐赠前的步骤，甚至对死亡的定义都有不同的看法”。在加拿大广播公司的相关报道后面，也有很多跟贴和留言。其中一位叫维基·里瓦考斯基（Vicki Rewakoski）就表达了类似的看法。他说：“虽然我是志愿的器官捐献者，但我不觉得新省的做法是正确的！它取消了一个人的选择权。政府不应该把这种情况强加给人们。” 另一位读者则写道：“自愿选择捐献应该是唯一正确的方法。政府不应该在与我们身体有关的任何事情上实行所谓的‘主动同意’，甚至包括我们死亡之后。如果选择不捐献的人因为文件丢失了，或被忽视了，而最终成了器官捐赠者，那会发生什么？可能之一就是受牵连的家庭发起集体诉讼。而最终的赔偿还是要由纳税者承担。” 另外，“推定同意”制度需要建立在严格的技术监督和行政监督基础上。加拿大血液服务中心一直在与加拿大和国际社会负责器官捐献和移植的专业部门合作，该中心负责死者器官捐献事务的医疗顾问萨姆·舍米（Sam Shemie）博士对新斯科舍省的行动表示赞赏。但舍米博士也表示，加拿大血液服务中心并不直接提倡“推定同意”的做法，因为来自其他国家的经验表明，只有在各方面的基本条件成熟之后该法才会起作用。他提到的这些条件包括：建立起一个识别潜在捐赠者的系统，并将其转介给省级器官捐赠组织；让工作人员“在生命的最后阶段”向家庭提出咨询；管理复杂的后勤工作；确保器官移植的正常工作；真正提供给有需要的接受者，且有手术和技术能力的保障等。 加拿大其他省份都在观望该法案在新省的落实情况。魁省移植协会器官移植医学主任普罗桑托·乔杜里（Prosanto Chaudhury）博士认为现在是时候重新审视魁北克的有关器官移植立法问题。魁省采用“自愿同意”制，捐献率为每百万人口中15人，目前在全省有800多人在排队等待接受器官移植。乔杜里博士说，“假定同意”制度只是鼓励器官捐献的一个途径，并不是唯一的方法，也不是解决器官捐献者短缺的灵丹妙药。他说，虽然“假定同意”制在不少国家获得成功，但在南美、英格兰和威尔士反而导致了器官捐献的减少。他更希望在魁省原有立法中增加一些“强制性通知”的内容，即要求医院的医护人员将即将死亡的病例通知移植组织，以便对捐献者进行筛查，以确定他们是否有资格捐献，再进行后续工作。 由于是北美“第一个吃螃蟹”的省份，新斯科舍省究竟能否消化好这项新法，还是个未知数。不过新斯科舍省卫生部长兰迪·德洛里（Randy Delorey）说，如果法案通过，在正式实施前还需要一年到一年半的准备时间，以便向公众介绍新法和普及有关知识。他还鼓励省民和家人讨论自己身故后的捐献意愿。面对如何看待和解决器官捐献这一世界性的难题，要走的路还很远。