七天记者 梓丰
还记得新冠病毒疫情爆发初期令人震惊的CHSLD Herron事件吗？第一个曝光那里发生的人道和医疗双重危机的蒙特利尔《大公报》（The Gazette）记者Aaron Derfel最近又报道了多起发生在蒙特利尔西部Pointe-Claire地区湖岸医院（Hôpital général du Lakeshore）急诊室的死亡案件，揭开了魁省医疗系统超负荷运转，政府各个部门官僚主义严重、不作为的黑幕，让魁省卫生厅长Christian Dubé不得不下令启动一项独立调查。
本可避免的死亡
Aaron Derfel是一位从事健康领域报道的记者，从业20多年，一直比较关注医疗、健康领域一些异常现象。发生在湖岸医院急诊室的一系列本可避免的死亡案件吸引了他的注意，他在最近几年里，多次采访死者的家人，当班的医生护士以及主管部门的相关人员，最终完成了这一系列报道。
2019年4月20日，77岁的魁省退休警察Jacques Blais来到湖岸医院就诊。他于上午 9 点 53 分进入急诊室，告诉分诊护士他因胃痛导致失眠。护士在她的分诊表上将 Blais 分类为 P5，这是急诊病人中最不紧急的类别，按规定需要在等待120 分钟内由医生接诊。但他在拥挤的急诊室里等了好几个小时，还没有医生来看他，后来护士又把他安排到一个编号为7的隔间等待医生。直到下午五点多，终于有一名医生来到7号隔间看他，却惊讶地发现他把医院呼叫铃的绳子系在衣帽钩上。这种呼叫绳每个隔间里都有，是患者呼叫医生用的，而这个隔间内呼叫绳异常长，有两米长。看到他的奇怪举动，并在医生的询问下，这名退休警察承认自己有“自杀念头”。这名医生很快召来了一名精神科医生，对他进行评估，评估结果认为“Jacques Blais对自己或他人有严重和直接的危险”，应被置于预防性的监禁下，也就是说因为他的精神状态不稳定，要至少住院72小时。这名精神医生想将病人转移到医院的精神科，但当时没有床位。负责 Blais 护理的人员并没有用救护车将 Blais 送往另一家设有精神病科的医院，例如道格拉斯心理健康大学研究所（Douglas Mental Health University Institute），而是决定将他留在急诊室走廊的担架上。
Jacques Blais及其孙辈
当天晚上的急诊异常忙碌，直到第二天早上7点半，才有护士注意到Blais没有躺在担架上，到处寻找，并启动病人失踪的黄色警报。12分钟后，有护士打开了7号隔间的门才发现Blais已经用刚才的那条超长的呼叫绳吊着自己，陷入深度昏迷。虽然他立刻得到急救，并被转送到一级创伤中心的蒙特利尔总医院（Montreal General Hospital）抢救，但因大脑缺氧时间过长而成了植物人，最终4天后，其家属决定拔掉他的呼吸管。而发现他上吊的护士也因为受到极度惊吓而患上创伤后应激障碍（PTSD）而不得不休假2年。
因为Blais是在医院试图自杀而死亡的，验尸官启动了调查，但最终的报告中并没有提到他在急诊室走廊里的担架上度过的 14 个小时，以及他死亡的其他情况。Blais 的儿子 Patrice Blais 对记者表示，在父亲去世前，湖岸医院的主管部门西岛 CIUSSS并没有完全告知他所有的细节。他说“这个故事的第一部分是从医院得知我父亲去世的消息，但不知道他曾有过自杀企图。第二部分是在将近一年后阅读验尸官的报告才看到这个信息的，第三部分就是和你的谈话才了解的细节。”
在 Blais 自杀后，湖岸医院急诊室的护士们一直在谈论这个事件，但医院管理层没有与工作人员举行任何正式会议，以了解更多信息或讨论自杀预防措施，7号隔间的门锁未换，那根曾导致人死亡的呼叫绳至今都还在，直到报道公开后才被更换；衣帽钩是在今年2月才更换成防自杀型号的。其实早在 Blais 去世两年前，西岛 CIUSSS 在其医疗机构，包括湖岸医院，实施了长达 14 页的“预防自杀”程序，并规定，“在评估自杀风险后，重要的是要确保人身安全。”当时Blais已经表现出自杀倾向后，却没有人采取任何预防措施：他被单独留在走廊的担架上，而走廊的两头都看不到护士站。
在Blais自杀后，另一起令人不安的死亡事件发生在一名 73 岁的男子D.L身上，他于 2021 年 6 月 19 日乘救护车抵达湖岸急诊室，目的是更换导尿管以帮助排尿。根据入院的分诊纪录，他被认为可能具有攻击性并且需要镇静。更重要的是，病历上注明他是一名 NPO（nothing by mouth）患者，就是禁止一切由口而入的东西，因为任何液体、食物和药物都有可能被吸入肺部并发展为致命性肺炎，他的药物和食物都需要通过胃管进行。D.L被列为P3级别的患者，即需要医生在30分钟内对他进行诊治，但由于急诊室特别忙，人手又极度短缺，医生没有如期在30分钟内到来，而在等待期间，他被用勺子喂了苹果酱和药物的混合物，结果导致其情况急剧恶化，第二天早上就去世了。有护士气愤地对记者表示，由于医护人员人手极度短缺，医院管理层招聘了一些没有急诊经验的人员，而当天照顾D.L的部分人员是空降到急诊室的，之前没有相关的培训或经验。D.L去世后，急诊室的工作人员从来没有开会总结或检讨，以便从这起严重的医疗错误中吸取教训。更从来没有实施过在 NPO 患者床边张贴醒目的通知等简单措施。相比之下，此类告示贴在蒙特利尔其他医院 NPO 患者的床边。而不明就里的D.L家属还在他的讣告中感谢了湖岸医院急诊室工作人员的悉心照顾，并称赞他们的奉献。
实际上，这两人只是湖岸医院自2019年以来发生的本可避免的死亡事件中的一部分。其他如因血氧降低警报没有被听到并采取措施去世的DBL；有心脏骤停的明显迹象却被分为P3等级从而在等待医生的过程中去世的FC；被错误列为P3等级等待14个小时而最后死于脑出血的GM；还有被发现死在急诊室地板上的Candida Macarine Janohan，86岁的她患有严重的糖尿病和哮喘，本该每 15 分钟就需要护士重新评估一次，但当晚急诊室容量超过200%，2个小时内才有一名护士去看她，却发现她已经死亡。从 2019 年到 2022 年3月31日，湖岸医院急诊室的死亡人数激增了 17.8%，尽管全省的急诊室死亡人数因为新冠病毒疫情等原因也在迅速增加，但平均下来只有7.72%，相差10个百分点。
多次反应无果
湖岸医院急诊室不断发生的各种本可避免事故让很多在里面工作的医生和护士感到忧虑，并跟医院领导层和上级主管部门多次反应，却没有得到重视或及时跟进。还有护士多次向更上级的魁省卫生厅反应，包括给卫生厅长写邮件，通过新冠病毒疫情设立的反应问题热线On vous écoute等等，有时会得到回复，说是会继续跟进，但最终还是没有任何反馈。
在有关湖岸医院急诊室情况的报道公开后，西岛CIUSSS 发言人 Hélène Bergeron-Gamache 坚持认为 湖岸医院的急诊是安全的，并且为患者提供了优质的护理。还表示非常重视反应的情况，并在此类事件发生后，风险管理团队立即进行深入分析并采取预防措施，比如增加了急诊室的护理助理人数，增加了24/7 全天候管理人员，并向团队增加了服务助手，以解决紧急情况等。
其实，湖岸医院的情况并不是独有的，而是整个魁省医疗系统的缩影。最主要的原因还是魁省医疗系统的积弊：机构臃肿、官僚主义、人手长期短缺、培训不足、监管形同虚设，再加上基础设施陈旧，仪器设备功能缺乏，以及新冠病毒疫情带来的巨大压力。实际上魁省卫生厅早在2018年就知道湖岸医院急诊室存在的安全问题。湖岸医院的急诊室和蒙特利尔东部的Maisonneuve-Rosemont医院的急诊室一样，都是当地医疗压力的主要承担者，遇到和其他医院一样的困难，但却更严重，却只能这么多年来一直带病运作。发生在湖岸医院的各种医疗事故因为有媒体调查记者契而不舍的追踪而得以展现在民众面前，相信Maisonneuve-Rosemont医院急诊也有类似的事件发生，只不过没有披露罢了。魁省卫生厅长Christian Dubé推行的医疗系统改革还在进行中，但这些长期存在的问题都不是一朝一夕能够改变的，特别是医护人员的短缺问题更是无法在短期内能够得到改善，类似的悲剧还会再次上演，民众能做的似乎只能是祈祷自己不要生病。