七天记者 颜宏
10月24日，魁省助理死因裁判官Luc Malouin公布2020年7月Martin Carpentier父女三人死亡事件的公共调查报告，这份长达85页的报告在听取了众多证人的证词、分析了700多份文件并阅读了250多页回忆录后，得出的结论果然是魁省安全局SQ（Sûreté du Québec）内部问题重重，特别是在等级制度下，各个部门之间信息隔绝、计划不周的问题相当严重，而在实际操作层面上，更是缺乏有经验，能够做出正确判断并统筹安排的工作人员。比如在该事件紧急性处理上，SQ在发现发生车祸被遗弃的汽车后，对车上人员失踪一事起初并没有放在心上，认为是普通的肇事逃逸。即使在确认失踪人员，得到两个孩子的母亲以及Martin的两名同事证实他患有抑郁症，并为他担忧后，依然没有按照紧急干预模式处理。在搜索的第一天就发现了其中两字孩子的鞋印和脚印，指示了他们父女三人的行进方向，却没有集中有限的人力向正确的方向搜索，后又在晚上8点20分左右因为人员短缺而暂停搜索，而那时两个孩子还活着。到了7月10日上午9点搜索工作才又重新开始，却又被错误的信息诱导转移了搜索范围，更没有召集更多其他警察和志愿搜寻者，并且拒绝其他警察机构提出的援助要求，好像这事一点不急似的。死因裁判官还批评SQ在2019年撤销了地面搜索紧急小组，使得150名经过地面搜索训练、负有经验的警察被转去做其他工作，而到了有紧急事件发生时，不得不呼叫毫无经验的高速公路警察来协助搜救工作。
事件回顾
2020年7月8日晚上，魁省Saint-Apollinaire附近的20号高速公路上发生了一起车祸。一辆2008年灰色大众帕萨特车突然冲出路基，撞到一个标示牌后，在空中翻转了几次穿过高速公路中间的隔离带，进入对向车道，差点和对面驶来的一辆汽车相撞。该车的驾驶员Lyne Provencher急忙狠踩刹车避险。她停车后返回查看肇事车辆，发现那辆汽车已经严重损坏，车门大开，后座上有儿童座椅，座椅上有个还没有完全融化的冰淇淋，一只孩子的拖鞋，钱包，手机散落车内，却没有人。这名热心的司机一边打电话报警，一边录了一段空车的视频发到网上，没想到这却是一起家庭悲剧的开始。
发生车祸后，Martin Carpentier驾驶的受损汽车就这样横在路上，他自己带着两个孩子消失在黑暗的森林里。
赶到现场的警察使用聚光灯在现场附近搜寻后没有发现任何人。在警察的眼里，发生车祸后没有等在现场的人大多数都有别的问题，比如酒驾或毒驾。这辆车里明显有儿童的存在，警方必须抓紧时间确认驾车者的身份才行。匆忙离开的驾驶员把手机留在了车里，所幸孩子妈妈打来询问电话，才让现场的警察了解到失踪人员的大致情况。当晚，Martin Carpentier在孩子母亲和她的男友家里呆了几个小时，然后带着自己的两个女儿出去吃冰淇淋。他与孩子的母亲已经分开5年，各自开始了新的生活。Martin有了新的女友，孩子母亲也有了新的男友，双方平时相处愉快，两个家庭甚至经常聚会，一起吃饭。所以当接听电话的警察询问孩子的母亲孩子是否有危险时，孩子的母亲和男友都多次表示，Martin对两个孩子很好，很爱两个孩子，尽管大女儿不是他亲生的，但他一直当作亲生的一样对待，绝对不会做出伤害两个女儿的事情。
不过孩子母亲和Martin的两个同事也同时向警察表示，Martin长期受抑郁症的困扰，他们很为他担心，但做记录的警察没有把这一敏感内容当回事。这一重要信息没有引起任何人的注意，直到三人的遗体都被发现，SQ开始进行调查时，才有负责档案文件的警官发现了这一原本可能改变两个孩子命运的信息。就在警察慢条斯理地浪费着宝贵的搜救黄金时间时，Martin的心理却正经历煎熬。根据后续的调查和死因裁判官报告，Matin Carpentier事发当时状况非常不好，处于精神分裂状态。他自己蓄意制造了车祸，本意是和两个女儿一起死，可惜车祸发生后，车子神奇地停在路上，他们并没有死。受到极大刺激的Martin带着两个受伤的女儿躲进漆黑的森林以避开到场人员的搜索，其中一个女儿受伤严重，需要他抱在怀里。据悉，Martin和两个孩子的母亲从2015年开始分居，但一直没有离婚。尽管Martin和孩子的母亲以及新男友的关系很好，但分居后他一直担心失去孩子的监护权，因为一旦孩子的母亲提出剥夺他的监护权，他没有任何反抗的余地。孩子的母亲有较好的学历，毕业于拉瓦尔大学（Université de Laval），有稳定的工作。而Martin自己的工作是抹腻子、刷漆之类的零工。无论从哪个方面考虑，孩子母亲都有更大可能获得孩子的监护权。另外，虽然大女儿的生身父亲不是Matin，不过她一出生就被夫妇二人收养，被当作亲生女儿看待，自从他们分居后，前妻开始让大女儿与亲生父亲建立联系，这让Matin的危机感更加严重。就在车祸发生前，Matin已经和律师两次商谈离婚文件，而收到正式的离婚申请文件成了压倒骆驼的最后一根稻草。事发当天，他在孩子母亲家与所有人一起吃了晚饭。饭后，他执意自己一个人带两个女儿去吃冰淇淋。当时他已经做好去死的准备，还给自己的同居女友发出了诀别短信。
车祸之后，Martin带着两个孩子在密林中步行到距离车祸现场1.7公里的地方，在一辆露营车里躲了一夜，然后离开露营车继续步行。不知道到底是在什么心理作用下，他在车祸发生后约24个小时，用树枝打死了两个女孩。他自己之后继续穿过森林，来到距车祸现场5.5公里左右的地方，偷走附近住户的梯子，在密林中上吊自杀。
两个孩子的遗体7月11日被发现，陈尸地点相距大约50米。Martin的尸体直到7月20日才被发现。
一个接一个错误
这起大范围、长时间的搜救工作曾引发全省的关注，SQ在整个过程中的决策和行动一直受到质疑。在2022年3月Radio-Canada播出的一档调查节目中，参加搜寻工作的警察指责SQ在协调和组织行动犯下一系列严重错误，最终导致了悲剧，而Carpentier姐妹的死亡完全可以避免。节目播出后引发极大的社会反响，魁省死因裁判官办公室也决定对这宗案件进行死因公共调查。这份刚刚出炉的调查报告，进一步证实了之前的很多说法。
首先是SQ行动迟缓。在车祸发生，并在确认两个孩子失踪后，SQ居然没有按照儿童失踪案的紧急情况来处理，而是按照普通交通事故来处理。SQ不是立刻开始召集人手搜寻，而是期望Martin会带着孩子天亮时自己走出森林。而有关Martin心理状况不稳定的信息更是没有传达到相关人员手里。死因裁判官批评说在《警察工作指南》里有明文规定，遇到儿童失踪的情况要按照最坏情况来紧急处理，尤其是当时各种信息都令人担心两名孩子的情况不容乐观：车祸可能导致受伤，失血；天气炎热，森林里蚊虫叮咬，还可能脱水；Martin心理状况堪忧，可能做出极端举措……这种情况下制定行动计划、召唤人员、紧急部署可能需要3、4个小时，应该在当晚12点前就开始展开搜索工作，而不是等到第二天上午9点半才开始。这说明在某个工作环节中有人忽视了警察工作的基本准则，低估了事件的紧迫性。而Martin在车祸刚发生时惊慌逃逸，20多个小时候后才杀死女儿并自杀，如果SQ的行动够快，结果可能完全不同。
其次是各部门之间沟通不畅。不仅SQ内部不同部门之间的壁垒分明，一个部门不知道另一个部门的事，SQ与其他相关部门的沟通更是困难重重。当车祸发生后，SQ最初认为是肇事逃逸，因为911的报警电话中，有目击者称看到一名男子步行离开现场。在确认了车内人员身份后，SQ又开始联系最近的医院，即 Hôtel-Dieu de Lévis 和拉瓦尔大学中心医院（Centre hospitalier de l’Université Laval)，以确认Martin是否带孩子就医，但都被医院的工作人员以“信息保密”原则拒绝。接着警方又联系了Martin的家庭医生想知道他的精神状况，但他的家庭医生也以“病人隐私”为由拒绝合作。而从孩子母亲和男友那里得来的信息显示，他很爱孩子，给孩子带来伤害的风险为零。Martin在吃冰淇淋的路上给孩子母亲发了两条有点奇怪的问候短信（事后才被认定这是“诀别”短信），警方据此排除了孩子们生命有危险的选项。这也是为什么死因裁判官在报告中建议卫生部门、公共安全部门和司法部门联合制定一项指令，允许在紧急情况下各机构之间共享所谓的“个人隐私”信息。
第三是SQ的决策和组织失误。SQ在第二天凌晨才向消防、警察等部门以及附近居民发布了紧急寻人通知，却没有发给媒体，忽略了更广泛传播的渠道。在7月9日早上的搜索行动开始后，SQ从Mascouche分局抽调来3名具有地面搜索经验的警察——André Bernard和他的同事，搜索约15公顷树木从生的区域，形同儿戏。而到了现场才知道要找什么的André Bernard提出人手不够时，与他一样具有地面搜索经验的警察那天却被派到Lac-Saint-Jean保护省长François Legault的安全。SQ之后让毫无搜救经验的高速路警察过来帮忙，好不容易凑齐两个小组，每组7个人。这说明SQ在9日凌晨5点确定情况紧急，要展开搜索时居然没有制定任何行动计划，也没有确定人员安排，白白浪费了好几个小时，使得最早的搜寻行动在车祸发生12个小时后才开始。刚开始，搜素小组拉横排向20号公路以北搜索，一无所获。到了下午，搜索小组向20号公路以南行进，傍晚时分发现了一个与Norah留在车上凉鞋一样的鞋印，这说明他们父女三人曾经过过这里。很快，警察又在距离这个脚印的800米左右发现了另一个小女孩的脚印。
两个孩子所穿的鞋子和发现的足迹。
André Bernard他们带着警犬在足迹周围嗅来嗅去，警犬却什么都没有发现。到晚上8点，因为已经劳累了一天，天又黑了，他们这14个人的搜寻工作就此停止。而在延迟了几个小时后，针对两个孩子的安珀警报终于发出，一时间收到了无数人的信息。而第二天的搜索行动开始后，SQ却因为收到信息说在一个住宅区听到来自树林里呼救声，不顾前一天搜索人员的反对，而决定离开发现脚印之地，前往几公里之外的一个住宅区搜索，又浪费了一天时间。到了7月11日，才终于有足够数量的警察和志愿者参与到搜索行动中，效率自然提高了不少，在当天晚饭时分发现了两个孩子的遗体，距离发现她们脚印的地方非常近，距离车祸现场也不到2公里。
回响
在这份严厉的报告出台后，SQ表示对死因裁判官提出的批评和建议持欢迎态度，并称自2020年夏天Carpentier姐妹死亡事件以来，他们不仅吸取了教训，还改进了对离家出走、失踪或绑架案件的行动程序。SQ强调每年要处理2000起人口失踪案，其中约有10%需要部署地面搜索资源，每次行动后都会有反思，以便在下次行动中处理得更完美。至于死因裁判官批评出于“组织的傲娇”而不肯求助其他机构，SQ承认因为要承担全省的安全工作，以前是有些松散，不太和其他机构合作，但此次事情后已经发起了一次大规模普查，以了解可用的搜救合作伙伴以及他们擅长的技能，如魁北克志愿搜救协会、各地消防部门、森林警察等。
遭到取消的地面搜索任务组不仅已经恢复，还增加了经过培训的人员，总数达到了125人，在魁省的东西南北四个地区进行了重新部署，有61人可随时投入到地面搜索任务中。
Carpentier姐妹的母亲Amélie Lemieux原本就在准备起诉SQ在搜救两个孩子的问题上行动太迟缓、投入的资源太少，这个报告无疑给她增加了一份胜算。她和她的律师表示正在和SQ协商赔偿金额，如果能庭外和解最好，否则就将法庭上见。