七天记者 颜宏
2023年2月7日，联邦总理特鲁多向各位省长介绍新的医疗支付转移计划
10月10日，新任联邦卫生部长Mark Holland在温哥华综合医院（Vancouver General Hospital）召开新闻发布会，宣布联邦政府与卑诗省达成双边医疗转移支付CHT（Canada Health Transfer）协议，未来三年将给该省提供12亿元的医疗拨款。卑诗省是自今年2月份联邦政府提出针对未来十年的全新医疗拨款计划后，第一个与之正式签约的省份，也成为第一个确定CHT金额的省份。在加拿大的联邦框架下，医疗、健康、卫生、健保等服务项目都属于各省的管辖范围，但为了弥补其中的缺口，联邦政府每年会从联邦税收中拿出一笔资金转给各省政府用于支付医疗卫生服务成本，因此被称为医疗转移支付CHT，是联邦转移到各省和地区政府的最大资金项目。通常来说，CHT支付资金是在人均医疗成本的基础上计算的，并根据最近三年国内生产总值（GDP）的平均值增长幅度而增长。
自联邦政府提出新的医疗转移支付计划至今,全国几乎所有的省份和地区都已经原则上同意这一医疗拨款框架计划，只有魁省因不满联邦政府对拨款附加的条件而没有接受，目前仍在谈判。尽管联邦政府对这一新CHT计划没有设定最后的签署期限，但同样需要联邦医疗拨款支付民众医疗账单的魁省还能坚持多久？
豪赌1961亿
虽然加拿大自诩拥有全球最好的全民医疗系统之一，但在3年多新冠病毒疫情期间却暴露出严重的问题：效率低下、反应迟钝、资源严重不足、人手严重紧张、官僚化严重……最终导致花费了纳税人大量金钱后，只有3千多万人口的加拿大在疫情爆发的三年（2020-2022）中死亡人数超过5万人，只有8百万人口的魁省死亡近1.8万人，是所有省份和地区中死亡人数最多的地方。
新冠病毒疫情如同一双巨手，撕开了加拿大医疗系统看似光鲜的外衣，千疮百孔，摇摇欲坠，急需在各个方面增加投资。在疫情期间，不断有省长喊话联邦政府增加医疗方面的转移支付，呼吁联邦政府将其用于医疗卫生健保拨款中的份额，从当时占支出总额的22%增加至35%，这意味着每年增加的CHT要达到280亿元，且不能附带任何条件。其中声音最高的就是受疫情影响严重的两个人口大省的首脑：魁省省长François Legault和安省省长Doug Ford。
但特鲁多领导的自由党政府野心更大，不想只是拨款了事，更希望借着这次新冠病毒疫情的冲击，对加拿大低效且沉重的医疗系统进行改革。因此在今年2月7日举行的疫情后首个线下面对面的联邦总理和13个省长就卫生系统资金问题协商的工作会议上，特鲁多在多位部长陪同下花费了两个小时详细介绍了联邦政府的健康资金新计划。这个庞大的计划用一句话可概括为：在未来10年向各省和地区提供1961亿元的医疗资金，其中有462亿元是新资金，旨在解救加拿大摇摇欲坠的公立医疗体系，但其中最大头的资金将由联邦政府与各个省份签署双边合同确定，而不会全国采用统一标准来分发。而为了获得新的联邦医疗资金，各省和地区政府必须承诺资金去向的透明度和绩效考核指标。
这项庞大的医疗健康资金计划内容主要包括：
- 联邦政府立即“无任何附加条件”向加拿大卫生转移支付(CHT)补充 20亿元资金，以帮助各省缓解儿童医院和急诊室的压力，减少手术和诊断积压，这笔钱已经在今年6月底前分发到各省；
- 在未来五年内保证CHT资金的年度增幅保持在5%，五年后回落到每年增加3%，仅这个增幅可让10年内额外的拨款达到173 亿元；
- 十年内拨款 250 亿元，通过与各个省量身定制的双边协议推进共同的卫生优先事项，包括家庭医生服务，支持医护人员并减少诊断和治疗积压，提供心理健康和药物滥用服务，医疗系统的信息现代化建设；
- 五年内拨款 17 亿元用于支持个人护理人员和相关职业的小时工资增长，联邦、省和地区政府将携手合作，共同致力于留住、招聘医护人员和认可医护人员的资历；
- 五年内为领土健康投资基金提供 1.5 亿元，以帮助支付北方的医疗旅行和医疗保健费用；
- 十年内投入 20 亿元，用于应对原住民在公正和平等的基础上获得高质量、安全的医疗护理服务面临的独特挑战。
根据这个新计划，省长们没有获得要求的每年280亿元，10年2800亿元的额外资金。但他们自己也知道这是漫天要价，能获得一部分增加就是赢，而获得了可预测和稳定的长期资金投入承诺，已经超出了他们的预期。既然联邦政府将提议摆到了桌面上，各省省长们就必须做出回应。之前一直信誓旦旦与魁省同进退和联邦政府做斗争的安省省长福特第一个做出回应，他在新方案公布后48小时，就和安省卫生厅长一起与当时的联邦卫生部长Jean-Yves Duclos和内政部长Dominic LeBlanc会面，希望安省能成为第一个与联邦就医疗拨款达成协议的省份，没想到第一个与联邦政府正式签约的却是卑诗省。
魁省在坚持什么
卑诗省与联邦政府签署新协议的时机，正是卑诗省医疗系统遭遇严重困难之时。卑诗省卫生厅长Adrian Dix曾表示，因医疗系统人手严重不足、患者人数大增和医院容量不够而让该省的医疗服务体系遭遇艰难的时刻。比如在淡季的7、8月份，该省的急诊室接待人数依然高于9千人，9月份的急诊病人甚至超过万人，比正常情况下多出700多人；再比如，卑诗省的药物和毒品滥用和过量问题并没有随着联邦政府批准的毒品非罪化试点而得到缓解，反而愈发加重，今年1月到8月因药物和毒品过量死亡的人数已经超过1600人，是自2016年4月该省宣布进入公共卫生紧急状态后死亡人数最多的一年。因此联邦政府的这笔资金可谓来得正是时候，除了维护医疗系统的正常运作，还能增加额外的医疗服务。比如这个新双边协议的一个行动计划就是要求卑诗省在未来3年内，在省内83个急诊中心探索出“一种创新的护理模式”，减少护士的各种行政工作，以便让护士用更多的时间照顾病人。
这笔资金还将帮助卑诗省将致力于保障年轻人心理和身体健康的Foundry健康中心数量从16个增加到35个。该省的医疗系统可以招募更多医护人员，增加现有医疗专业人员的工资和福利待遇，将他们挽留在公共医疗系统内，预防他们跳槽到私营机构或干脆转行。
魁省也同样面对着与卑诗省相似的医疗系统困境，在某些方面问题甚至更为严重，也急需获得联邦的医疗资金。
今年3月初，在其他省份陆续表态将支持联邦政府新的健康资金计划后，包括魁省卫生厅长Christian Dubé在内的魁省政府三名厅长曾在一封被媒体获得摘录的信中表示，魁省尽管对新计划的资金数量不足感到不满，但仍然会和联邦政府签署协议。至今半年多时间已经过去，相关谈判却毫无进展。联邦卫生厅长Mark Holland表示魁省是唯一一个没有在原则上同意这一计划的省份，魁省认为新计划只应当为加拿大医疗系统所面临的危机找到答案，而非让联邦政府和省级政府就管辖权的问题产生分歧，联邦政府的责任是和各省和地区合作，共同解决面临的困境。
魁省之所以至今不同意联邦政府的新计划，主要基于两点。
一方面，魁省认为支付转移的资金太少，远低于期望值。魁省政府在疫情中才真正感同身受地意识到，受疫情冲击最严重的医疗系统很多年来一直面临资金投入不足的问题。处处捉襟见肘，问题盘根错节，医疗系统急切需要大量的资金投入才能恢复正常运作。
另一方面，魁省不能接受联邦的医疗转移支付附带了透明度和绩效考核的条件。对联邦政府来说，既然拨钱给你，我总得知道这钱是否真的用在了医疗服务上，又是怎么用的，用了之后的效果如何吧。而在魁省看来，医疗服务是省政府的管辖范围，联邦政府只管拨款就好，至于用在哪里，怎么的用的，用了之后的效果如何就不劳联邦政府过问了。
在有关医疗转移支付协商的游戏中，联邦政府表面看起来姿态放得很低，实际上却是掌握主动权的一方，毕竟钱袋子在他们手上，尽管魁省政府可以任性撒娇，但最终也不得不答应联邦政府的要求，特别是在其他省份都同意的情况下，魁省孤掌难鸣。而如果魁省和联邦政府签署新的协议，不光能得到更多的CHT资金，还将从未来10年内联邦政府增加的额外462亿元拨款中分得90亿元。根据承诺，这些钱将切实用于魁省的医疗系统，而不能被魁省政府用在推广法语等其自认为优先的项目上。而与联邦政府分享信息、完成绩效考核目标等要求，就如同给效率低下、官僚作风严重的魁省医疗系统注入一针强心剂，有望帮助魁省正在大刀阔斧进行的医疗系统改革顺利进行。